Продукты пчеловодства продаются повсеместно, но перед покупкой важно точно знать, как проверить мёд на качественные показатели, так как среди широкого ассортимента встречаются и подделки. Определить это можно разными способами – при помощи лабораторного анализа, визуально, посредством реакций при соединении с другими веществами.
Критерии качественного мёда
Существует ряд факторов, которые свидетельствуют о хорошем качестве пчелиного нектара. Их много, так как мёд бывает разных видов. Для каждого из них есть особые критерии отбора.
Внешний вид
Цвет медовой продукции зависит от сортовой принадлежности. Он варьируется от самого светлого и прозрачного до тёмного. Главные критерии – отсутствие примесей, осадка, помутневших фракций, микрокрупинок и прозрачность при рассмотрении.
Если есть подобные замечания, можно судить о том, что в мёд добавляли мел или крахмал.
Как по внешнему виду определить качество:
- Слишком бесцветным мёд не бывает, кроме акациевого сорта. Он длительное время кристаллизуется, из-за чего не приобретает устойчивый тон и имеет лёгкую мутность.
- Липовый мёд может быть белесым, янтарным или светло-жёлтым. Если продавец утверждает, что тёмный нектар – это липовый сорт, не верьте.
- Гречишный, падевый и каштановый бывает только тёмно-коричневый.
- Подсолнечниковый – золотисто-янтарный.
- Майский и кипрейный – жёлтый и даже с зеленоватым оттенком.
- Цветочный – исключительно жёлтый или золотистый.
- Донниковый – только янтарного тона.
- Горный – янтарный и жёлтый.
- Дикий – варьируется от янтарного до тёмно-коричневого.
- Сосновый / хвойный – очень тёмный с зеленоватым окрасом.
- Сахарный – светло-жёлтый.
Цвет свежего натурального продукта зависит от пигмента, содержащегося в соцветиях растений, с которых пчёлы собирают нектар. Один сорт может иметь до 2-3 оттенков. Главное – он должен быть прозрачным в первые 3-7 месяцев, пока не происходит кристаллизация, на фоне чего образуется слабая мутность.
Skyrim каджит Распространить по Рифтену остальное тепло Мары +Забрать знаки Дибеллы
Уровень прозрачности зависит от количества перги, которая попадает в мёд при откачке.
Консистенция и вязкость
Ещё один важный показатель, влияющий на качество медовой продукции. Многие люди считают, что настоящий мёд должен быть густым, но есть сорта (долго кристаллизующиеся), которые остаются жидкими:
Все остальные сорта должны быть густыми, кремообразными и однородными. Если вы покупаете свежий мёд летом или в начале осени, он слегка вязкий, но к зиме становится гуще, так как происходит процесс засахаривания.
Вкусовые качества
Вкус тоже зависит от сорта и растений, которые “посещают” пчёлы. Важными факторами являются следующие:
Skyrim 302 Отнести мёд Вилхельму или показать мёд Индарину
- отсутствие кислоты, горечи;
- послевкусие не должно быть карамельным;
- нет приторности по сладости;
- лёгкое першение в горле после пробы.
Аромат
Перед покупкой обязательно принюхайтесь к мёду – натуральный имеет нотки растений. Например, гречишный и каштановый – терпкость, разнотравный – травяной, липовый – нежность липового цвета и т. д.
Некачественный мёд обладает слабым ароматом, который может уловить только человек с повышенным уровнем обоняния.
Удельный вес
Неопытные покупатели считают, что в 1 л мёда содержится 1 кг. Это в корне неправильно, так как плотность продукта в несколько раз превышает плотность воды, и показатели по объёму и весу не совпадают.
Мёд всего на 20-21% состоит из жидкой субстанции, всё остальное – твёрдые тела, которые имеют большую массу, чем вода. Исходя из этого, удельный вес в 1-литровой банке составляет от 1,4 до 1,6 кг, в зависимости от сорта (самый тяжёлый вересковый).
Соотношение объёма и массы медового продукта не должно быть меньше чем 1:1,4. Если это не так, мёд разбавлен водой или отличается неестественным происхождением (считается искусственным).
Засахаривание
Мнение покупателей о засахаривании мёда не совпадает – одни считают, что он не должен сахариться, другие полагают, что без этого не обойтись. Эксперты утверждают, что последняя версия правильная, так как продукт состоит на 40% из фруктозы и такого же количества глюкозы.
Другое дело – срок, когда мёд должен засахариться. Для каждого сорта он разный, но минимальное время составляет 2-6 месяцев, и этот процесс должен происходить в обязательном порядке.
В понятие засахаривания входит кристаллизация составляющих пчелиного продукта, которая осуществляется постепенно – сначала образуются мелкие кристаллы, затем крупные, и на последней стадии мёд преобразуется в салообразный.
Ассортимент у продавца
Каждый потребитель мечтает при покупке мёда увидеть широчайший ассортимент, но это возможно только в магазине. Если приобретать продукт пчеловодства у пасечника, всё происходит с точностью до наоборот. Если у него имеется более 4-5 видов мёда, можно судить о том, что некоторые из них поддельные.
Невозможно с одной пасеки (даже большой) одновременно собрать несколько видов мёда – пчёлы опыляют растения на расстоянии около 5 км, но не дальше, а в таком радиусе может произрастать только 2-4 вида растений (например, липа, гречиха, подсолнух, клевер).
Немаловажен и регион, где есть пасечное производство. На территории России этим славится несколько областей – Воронежская, Ростовская, Алтайская, Башкирская, Волгоградская и Краснодарский край. В других регионах крупных пчеловодческих ферм нет.
Способы проверки качества мёда
Так как точно определить качественные показатели мёда по внешним признакам (цвету, запаху, консистенции и т. д.) невозможно из-за большого количества разновидностей продукта, сделать это можно при помощи подручных средств.
Не стесняйтесь проводить проверку – мёд имеет немалую стоимость, а вы закупаете сразу не один литр.
Проверка йодом
В фальсифицированную продукцию часто добавляют крахмал, муку и пр., благодаря чему достигается необходимая вязкость и густота. Выявить это можно при помощи аптечного средства. Как провести проверку:
- Купите йод.
- Соедините мёд с водой в соотношении 1:1.
- На 1 ст. л. смеси капните 1 каплю йода.
- Тщательно перемешайте.
- Подождите 4 минуты.
Теперь проверьте реакцию. Если масса приобрела синеватый оттенок, отказывайтесь от подделки, так как йодовый раствор никак не действует на натуральный мёд.
Тест с уксусом
Иногда недобросовестные пасечники или производители вводят в медовую продукцию мел. Он является щелочным веществом, и его присутствие легко определить при помощи кислой среды. Как протестировать:
- Наберите в стакан (150 мл) тёплую воду.
- Полностью растворите в ней 1-2 ч. л. мёда.
- Влейте 1 ст. л. обычного столового уксуса.
Смотрите на реакцию – при наличии мела формируется пена, масса начинает шипеть. Откажитесь от этого продукта.
Проверка с помощью листа бумаги
Простейший метод определения натуральности продукта пчеловодства – при помощи листа бумаги. Выявляется излишняя влажность, если мёд разбавлен водой. Для этого капните немного мёда на бумагу и подождите 2-3 минуты. Если присутствует вода, продукт растекается, оставив мокрый след.
Проверка с помощью молока
Для этого способа вам понадобится натуральное молоко, которое нагревается до горячего состояния (выключите перед закипанием). Положите в 200 мл молока 1 ст. л. мёда и хорошо перемешайте.
Настоящий продукт пчеловодства или мёд, в который не добавлен сахар, не свернётся, а легко и быстро растворится.
Генетическая память
Теория не имеет научного обоснования, но многие опытные пасечники считают, что мёд обладает собственной генетической памятью. Что сделать:
- Смешайте в равных пропорциях мёд с водой.
- Возьмите тарелку / блюдце.
- Размажьте по поверхности посуды массу, оставьте на 1-2 минуты.
При взаимодействии с водой натуральный мёд должен принять форму сот и выглядеть как шестигранник.
Водный тест
Вне зависимости от сортовой принадлежности, медовая продукция при растворении в обычной воде становится немного мутной, но при этом не образует осадка, не имеет крупинок и примесей. Для проверки в 100 мл воды растворите 1 ст. л. мёда.
Тест с огнём
Огненный метод основан на том, что продукт пчеловодства всегда поддерживает горение. Если он не настоящий, или в него добавлена вода, этого не происходит. Как провести эксперимент:
- Окуните в мёд спичку серой.
- Подержите 30-40 секунд.
- Достаньте и подожгите при помощи зажигалки.
Если изделие настоящее, спичка будет гореть.
Есть и другой «горячительный» способ – при помощи раскалённой проволоки:
- Раскалите металлический элемент в огне.
- Опустите в ёмкость с мёдом.
Теперь посмотрите на реакцию – поверхность проволоки не должна покрыться сахарообразной плёнкой.
Тепловая проверка
Если вы уже купили мёд и вернулись домой, поставьте на огонь чистую сковороду, капните немного пчелиного продукта. Если это фальсификат, масса будет пениться, разбрызгиваться, пузыриться, что свидетельствует о добавлении сахара и прочих веществ.
Настоящий продукт должен быстро принять структуру карамели, но при этом не иметь карамельного привкуса и аромата.
Проверка с помощью хлеба
«Вкусный» метод считается эффективным. Способ проведения теста:
- Налейте на тарелку мёд так, чтобы он покрыл всю поверхность на 0,5-1 см.
- Отрежьте ломоть белого хлеба.
- Положите его на продукт пчеловодства и легонько придавите (чтобы произошёл плотный контакт 2-х составляющих).
- Подождите 2-4 часа (зависит от того, какой мёд, – жидкий или уже засахарённый).
Достаньте кусок хлеба и осмотрите его. Если мёд настоящий, он начинает проникать в хлебные структурные поры. Если же искусственный, этого не происходит. Более того, мякиш может полностью развалиться, размякнуть и соединиться с жидкой средой.
Тест с применением химического карандаша
Предмет уже много десятилетий применяется для проведения разного рода опытов. Не исключение и проверка мёда на качество и натуральность. Как это сделать:
- На белом листе бумаги размажьте немного продукта пчеловодства тонким слоем.
- Возьмите химический карандаш и проведите им по массе несколько раз (попытайтесь что-либо написать / нарисовать).
Если в изделии содержится сахарный сироп, вода и пр., через 1-3 минуты (зависит от количества добавок и типа составляющих) надпись проявится. Так как настоящий продукт тоже содержит немного воды, это также произойдёт, но за более длительный промежуток времени.
Другие методы
Есть ещё несколько способов, которые используют люди:
-
Чёрный чай. Заварите чёрный чай, положите в 200 мл 1 ст. л. мёда. При настоящем продукте напиток становится немного мутным, но без осадка, а сам мёд – темнее.
Где можно купить качественный продукт?
Многие люди отдают предпочтение магазинной продукции, полагая, что производитель перед запуском мёда в продажу проходит все этапы контроля качества. Но не всегда так происходит, так как некоторые из них являются недобросовестными, выпускают и фальсификат.
Чтобы этого избежать, покупайте продукт только у надёжной фирмы и внимательно ознакамливайтесь с составом. Даже при фабричной расфасовке в ёмкости не должно содержаться ничего, кроме мёда.
Лучше всего приобретать продукт пчеловодства непосредственно у пасечников или на ярмарках. Перед покупкой обязательно проверьте необходимую документацию – паспорт от пасеки и данные анализа изделия из лаборатории.
Как подделывают мёд?
Чаще всего продавец применяет примитивные методы фальсификации мёда – разбавляет водой, мелом, мукой, крахмалом или продают недозревший продукт, синтетический. Как распознать вид подделки:
- Метод синтетической обработки. Для этого берут сахарный сироп инвертированного типа (в крайнем случае патоку). В них искусственно вводят красители, ароматизаторы и многое другое, благодаря чему по внешним признакам трудно неспециалисту отличить от настоящего мёда.
Чаще всего встречается в фабричной продукции. Если производитель ответственный, он обязательно указывает это на упаковке. - Способ разбавления. Продавцы для увеличения объёма в мёд вводят обычную воду. Вреда это не приносит, но платить за копеечный продукт не всем хочется. К тому же такие изделия долго не хранятся. Куда хуже, если добавкой служит инвертированный сахарный сироп, так как он состоит из глюкозы и фруктозы. Такой продукт никогда не засахарится.
Ещё один вариант – разбавление свежего мёда прошлогодним и более старым. Для этого его разогревают при температуре 80°C, что полностью уничтожает полезные свойства и способствует образованию оксиметилфурфурола (вредный альдегид).
Есть пчеловоды, которые не брезгуют продавать мёд после больных пчёл. Эти заболевания не передаются людям, но химические препараты, которые используются для лечения насекомых, остаются в медовой продукции, чем и наносят вред здоровью.
При всех способах подделки мёда для загущения используется мел, крахмал, мука. Бывали случаи, когда для этого применяли измельчённый песок. Будьте бдительными, обращайте внимание на любую мелочь.
Как не испортить мёд после покупки?
Даже настоящий мёд требует особенного подхода при хранении и транспортировке. Если не придерживаться данных требований, продукт просто испортится. Обратите внимание на следующие аспекты:
- Ёмкости. Храните медовый продукт в правильной таре – это только стекло. Исключаются металлические ёмкости, так как они окисляются, и пластиковые (особенно не предназначенные для пищевой продукции), потому что пластик выделяет вредные вещества при слишком длительном хранении.
- Условия. Это должно быть прохладное место. Оптимальная температура – 5-15°C. Если хранить не более 3-5 месяцев, допустимы показатели градусника в 15-20°C.
- Срок сохранности. В идеале – 12 месяцев, но принято считать, что мёд хранится и несколько лет (зависит от сорта). Это так, но условия должны соответствовать нормам.
- Герметичность. Обязательное правило, потому что проникновение влаги способствует брожению. Кроме того, мёд отлично впитывает посторонние запахи, из-за чего портится вкус и аромат.
- Освещённость. Нельзя допускать попадания на мёд солнечных лучей и искусственного света, так как это разрушает полезные свойства продукта. Ставьте мёд в тёмное место.
- Правила применения. Запрещено медовые изделия разогревать свыше температуры 60°C – все микроэлементы и витамины под термическим действием разрушаются, поэтому мёд не приносит пользы.
Хранить мёд желательно в кладовой комнате, шкафу, холодильнике и погребе. Никогда не ставьте банку с продуктом около газовой или электроплиты / духовки, отопительных бытовых приборов.
Перед тем, как купить и проверить мёд на качественные показатели, обратите внимание, где располагается пасека. Если вблизи находится автотрасса или производственный завод, откажитесь от продукции, так как она будет содержать свинец и прочие вредные вещества. Выберите метод определения натуральности, подходящий конкретно вам.
Источник: ferma.expert
Диа-арифметика сахарного диабета 1 типа (часть 1)
Эта статья посвящена расчётам инсулинов при сахарном диабете 1 типа. Мне становится очень грустно, когда я вижу пациентов с немаленьким стажем сахарного диабета, которые не могут правильно рассчитать себе инсулин и не знают элементарных правил поведения при сахарном диабете 1 типа.
Врачам, к сожалению, зачастую некогда подробно объяснять пациентам поведение при СД 1, большую часть времени занимает выписка рецептов или выведение из кетоацидоза в стационаре, куда, кстати, часто человек попадает из-за собственной неграмотности. А Школа сахарного диабета есть не при каждой поликлинике.
Литературы по поводу СД1 написано много, толковой и понятной – мало. На сегодняшний день, я считаю наиболее удачной «настольной книгой» для диабетика 1 типа – Рагнар Ханас «Диабет 1 типа у детей, подростков и молодых людей». Можно сказать, что пациент, изучивший ее –умеет «управлять» своей болезнью.
Итак, начнём – понятия, которые должен знать КАЖДЫЙ диабетик (** эти расчёты не касаются «медового месяца» СД1, где инсулин подбирается по уровню текущей гликемии).
СДИ (суточная доза инсулина) –суммарная доза всех инсулинов в сутки (продлённого и короткого). Если дозы меняются каждый день, то считается среднее значение СДИ за 5 дней.
Фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ). 1 единица ультракороткого инсулина на сколько ммоль/л снизит сахар крови (СК). Для ультракоротких инсулинов (апидра, новорапид, хумалог) =100 : СДИ (суточная доза инсулина) = Х моль/л.
Для короткого инсулина (хумулин регуляр, актрапид) = 83: СДИ = Х ммоль/л . То есть, на полученные Х (ммоль/л) и снизит 1 единица инсулина сахар крови. Это особенно важно детям, где изначально дозы инсулина маленькие.
Доза базального инсулина. Она при СД1 должна быть фиксирована! Рассчитывается на кг веса и не больше!, а не по уровню тощакового сахара!
0.2 кг * Х кг веса = доза Лантуса (или Левемира) в сутки, вводимого вечером в 23.00.
Не надо создавать передозировку продлённого инсулина!
Углеводный коэффициент (УК). Сколько надо инсулина, чтобы усвоить 1 ХЕ еды. Считается по формуле: 12: (500 : СДИ) =Х (углеводный коэффициент)
Утром обычно потребность в коротком инсулине выше всего — 1: 2 , днём -1: 1.5, вечером — 1:1. Естественно, учитывается количество съеденных ХЕ и состояние сахар крови перед едой.
ХЕ (хлебная единица). Надо бы было поставить этот показатель самым первым. Считается только для углеводов!
1 ХЕ = 12 гр. углеводов, все продукты можно измерить в этом показателе!
Таблицы с ХЕ людям с СД1 надо знать наизусть, как таблицу умножения. Тогда не придётся ограничивать себя в еде, вы сможете правильно ввести короткий инсулин на пищевую нагрузку.
Овощи тоже считаются, всеобщее заблуждение, что овощи можно не переводить в ХЕ. Потребность ХЕ в сутки: 1-3 года – 10-11 ХЕсутки, 4-11 лет – 16-17 ХЕ, 12-18 лет и взрослые – 19-21 ХЕ (макс 25 ХЕ).
ЦГ – целевая гликемия. Это индивидуальный показатель для каждого, то есть идеальные показатели сахара крови натощак и еду.
Обычно, натощак 5.0-7.0 ммоль/л – через 2 часа после еды – 5.0-7.8 ммоль/л.
АГ – актуальная гликемия. Это то, что СЕЙЧАС показал ваш глюкометр. Позже нам эти данные понадобятся.
СК – сахар крови. СК надо измерять натощак, после сна, перед чисткой зубов, перед основными приёмами пищи, перед сном, при ощущениях гипогликемии и гипергликемии.
СК утром 5.0-6.5 ммоль/л – значит дозы продленного и короткого инсулинов были вечером введены правильно, коррекция не нужна.
Если СК менее 5.0 ммоль/л более 3-5 дней подряд – это риск гипогликемии, надо снизить базу (Лантус или Левемир) накануне.
Если натощак более 7.0 ммоль/л – (исключить «феномен утренней зари» или гипогликемию ночью). Для этого измерить 3 суток подряд сахар крови в 1:00 — 3:00 — 5:00 ночи! И посоветоваться с доктором.
СК выше перед обедом – надо увеличить дозу короткого инсулина утром, СК выше перед ужином – увеличить дозу короткого инсулина перед обедом, выше перед сном – увеличить дозу короткого инсулина перед ужином.
АИ – активный инсулин. То есть сколько часов после введения короткий инсулин ещё работает. Например, ультракороткие инсулины (Новорапид) — был введён 8:00 — 10 ед., каждый час – это -20% активности. (9:00 – 8 ед., 10:00 – 6 ед., 11:00 – 4 ед., 12:00 – 2 ед).
Эти инсулины работают ещё 5 часов, это надо учитывать, считая инсулин на следующую еду!
Коррекция инсулина на ЕДУ. Формула такова:
(УК*ХЕ) +(АГ-ЦГ) : ФЧИ –АИ = Х единиц короткого инсулина на данную ЕДУ.
Коррекция высокого сахара.
(АГ-ЦГ): ФЧИ = Х единиц короткого инсулина для нормализации СК. В предыдущей формуле на еду – это всё учитывается!
Время экспозиции инулина. Время от начала введения инсулина до приёма пищи.
Правило: чем выше сахар крови – тем больше время экспозиции .
СК 5.0- 6.5 ммоль/л ВЭ ——> для ультракоротких инсулинов – 15 мин, коротких 30 минут, СК — 7.0-10.0—-> ВЭ для ультракоротокого инсулина – 30 минут, короткого инсулина – 45 минут, СК более 10.0 — ВЭ —ультракороткий инсулин — 1 час, СК более 15 ммоль/л (еда –отменяется до снижения сахара крови).
СК менее 5.0 ммоль/л – инсулин водится с едой, ниже 4.0 ммоль/л
(3.8 ммоль/л) – купирование гипогликемии, инсулин не вводить.
НЕ ленитесь рассчитать эти индексы для себя, в будущем будет проще!Всё будете делать уже автоматически. Каждый человек индивидуален. Эти расчеты – индивидуальный подход.
Во второй части мы продолжим считать ХЕ и инсулин на ЕДУ, физическую нагрузку разного типа, ОРВИ и т.д.
Источник: mc21.ru
«Ловушки», в которые можно угодить при лечении бронхиальной астмы
Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ? С чем связаны возможны
#04/98 Ключевые слова / keywords: Аллергология, Allergology
1998-05-08 00:00
46514 прочтений
 |
| Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания |
Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ?
С чем связаны возможные ошибки в диагностике?
Какова основная роль b-агонистов в терапии бронхиальной астмы?
Как назначаются кортикостероиды?
Несмотря на возросшую компетентность врачей и доступность эффективных методов лечения, смертность от бронхиальной астмы остается высокой. Предотвратить многие смертельные исходы и даже избежать большинства случаев госпитализации можно было бы при проведении правильного лечения.
Необходимо помнить, что ведение больных астмой — процесс сложный и длительный.
Недооценка степени несостоятельности дыхания. Тяжесть состояния пациента и степень несостоятельности его дыхательной системы можно не распознать, если пренебречь тщательным выяснением всех проявлений болезни и построением диаграммы измерений максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые и склонны недооценивать серьезность симптомов своего заболевания. Чтобы выявить такую недооценку, нужно подробно расспросить пациента, бывает ли у него кашель или хриплое дыхание ночью или при физической нагрузке.
Если пациентам не удается достичь наилучшей возможной функции легких, то для коррекции этого состояния необходимо для начала вычислить нормальную МСП выдыхаемого воздуха для данного пациента, пользуясь диаграммой, прилагаемой к пикфлуометру.
Если измеренная МСП более чем на 20% меньше вычисленной, стоит провести исследование обратимости этого состояния, что делается путем сопоставления МСП или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после лечения.
Необходимая терапия может состоять всего лишь в однократном приеме бронходилятатора, но если это не увеличивает МСП на 20%, то есть до вычисленного уровня, могут понадобиться более серьезные меры, например трехнедельный курс системных кортикостероидов (30 мг преднизолона в день для взрослых). Таким образом выясняется наилучший достижимый уровень МСП, на который ориентируются в последующем лечении.
Иногда пациенты сообщают об уменьшении одышки, но при этом значения МСП не изменяются. В таких случаях необходимо провести измерение ЖЕЛ с помощью спирометра, которое может подтвердить улучшение, не определяемое по МСП (рис. 2). Спирометрами в настоящее время укомплектованы все врачебные приемные.
 |
| Рисунок 2. Изменение ЖЕЛ под влиянием курса кортикостероидов. МСП может не измениться, но увеличение ЖЕЛ свидетельствует об улучшении состояния |
Бронхиальная астма, замаскированная под хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Страдающие одышкой пациенты, которым поставлен диагноз ХОЗЛ или эмфизема, могут иметь скрытый бронхоспастический элемент, обусловленный бронхиальной астмой.
Таким пациентам необходимо провести исследование обратимости процесса, как описано выше. Любое улучшение функции легких можно поддержать, проводя адекватное лечение бронхиальной астмы. При отсутствии улучшения легочной функции назначение кортикостероидов ничем не оправдано, а только приводит к нежелательным побочным эффектам, таким как остеопороз.
Что должен помнить врач, наблюдающий больных с бронхиальной астмой
- Сказал ли я, что нужно применять спейсер при ингалировании кортикостероидов?
- Проверил ли я навыки ингаляции?
- Осмотрел ли я всех пациентов, недавно перенесших тяжелые приступы или госпитализацию?
- Все ли пациенты с повторными назначениями регулярно приходят на прием?
- Все ли я сделал, чтобы исключить астму у пациентов с ХОЗЛ?
- Проводятся ли регулярные проверки для достижения единообразного подхода к ведению астматиков?
Постоянный прием b-агонистов короткого действия. Показано, что лечение астмы постоянным приемом b-агонистов увеличивает гиперреактивность легких и утяжеляет бронхиальную астму [1]. Если пациент использует b-агонисты скорее регулярно, чем случайно, их применение должно сопровождаться назначением ингаляционных кортикостероидов или, если кортикостероиды уже применяются, увеличением их дозы до достаточной, чтобы контролировать астму. Таким образом, b-агонисты оставляют на случаи одышки и хрипов.
Последние методические указания по лечению бронхиальной астмы в Британии рекомендуют начинать с высокой дозы ингаляционных или системных кортикостероидов для достижения быстрого контроля, затем постепенно снижать дозу до минимальной, обеспечивающей нормальное самочувствие пациента и оптимальные значения МСП или ЖЕЛ на фоне минимального применения бронходилятатора (рис. 3). Быстрое облегчение состояния, достигаемое при применении кортикостероидов, улучшает настроение пациента и увеличивает его доверие к лечению.
 |
| Рисунок 3. Рекомендуется начинать с высоких доз кортикостероидов, а затем постепенно снижать дозу до минимальной (оптимальные значения МСП или ЖЕЛ) |
Последние данные свидетельствуют о том, что назначать кортикостероиды нужно как можно раньше всем астматикам, и не только для контролирования симптомов, но и для предотвращения прогрессирующих структурных повреждений легких, обусловленных хроническим воспалением [2,3]. Это означает, что кортикостероиды следует предпочесть b-агонистам, как только диагноз подтверждается МСП-диаграммой. b-агонисты остаются препаратами резерва на крайний случай.
Возможность альтернативного лечения. Хотя ингалируемые кортикостероиды должны быть краеугольным камнем в лечении астмы, в случаях, трудно поддающихся лечению, можно использовать и некоторые другие препараты. Доказано, что противовоспалительным эффектом обладают теофиллины в достаточно небольших дозах, но надо учитывать в каждом индивидуальном случае их возможное взаимодействие с другими препаратами.
Пожилым пациентам целесообразно назначать ипратропиум. Иногда оказываются эффективными недокромил и кромогликат.
Бронходилятаторы длительного действия, такие как сальметерол, могут облегчать состояние, особенно ночью, блокируя бронхоконстрикторные механизмы. Однако необходимо, чтобы все вышеперечисленные препараты сопровождались применением адекватных доз кортикостероидов.
Техника ингаляции. Нужно добиться, чтобы у пациентов выработались правильные навыки обращения с ингалятором. Врач должен помочь подобрать тот тип ингалятора, который наиболее удобен пациенту, и проверить его работоспособность. Для этого в кабинете врача должен быть полный набор ингаляторов.
Спейсеры. Применяемые вместе с аэрозольными ингаляторами, спейсеры облегчают проникновение препарата в легкие и снижают как накопление его в глотке, так и системное всасывание за счет проглатывания.
Спейсеры помогают координировать выброс препарата со вдохом. Это особенно важно при ингалировании кортикостероидов. Так как кортикостероиды применяются только дважды в день, громоздкий спейсер можно хранить дома.
Спейсеры обеспечивают лучшее накопление препарата в легких, чем распылители. Необходимо правильно их применять: встряхнуть ингалятор, чтобы лекарство смешалось с носителем, и однократно впрыснуть смесь с последующим скорейшим вдохом [4].
Триггерные факторы. Нераспознанные триггерные факторы могут быть и дома, и на работе, и на отдыхе, то есть практически в любом месте. Выявить источник поможет анамнез. Например, при профессиональной бронхиальной астме состояние улучшается во время отпуска и в выходные дни. Отсутствие раздражителя уменьшает или устраняет проявления болезни и снижает необходимость в лекарствах.
Проблемой, которую часто не принимают во внимание, может быть пассивное курение. Такие препараты, как b-блокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также могут вызывать астму.
Использование распылителей (небулайзеров) без фоновой кортикостероидной терапии. При лечении острого астматического приступа без назначения пероральных кортикостероидов все еще используют распылители, которые обеспечивают проникновение более высокой дозы b-агонистов. Это действительно снимает бронхоспазм, но поскольку высокая доза b-агонистов не воздействует на сопутствующий воспалительный процесс, необходимо сразу же дать больному кортикостероиды внутрь, чтобы предотвратить нарастание приступа; эффект бронходилятаторов снижается по мере увеличения отека слизистой.
Если тяжесть приступа такова, что требуется небулайзер, необходимо назначить системные кортикостероиды. Даже при умеренном приступе бронходилятаторы сами по себе приносят лишь временное облегчение и есть опасность повторения приступа — возможно, глубокой ночью!
Несвоевременное назначение оральных кортикостероидов. Если не проводить противовоспалительной терапии, у больных нарастает отек слизистой, что приводит к повторению приступов. Такие пациенты часто нуждаются в госпитализации и назначении высоких доз кортикостероидов в течение нескольких дней, прежде чем у них наступит стабилизация состояния.
Пациенты, подверженные быстроразвивающимся приступам, нуждаются в как можно более раннем назначении кортикостероидов и бронходилятаторов. Они должны уметь распознавать ухудшение состояния, всегда иметь под рукой кортикостероиды и знать, как их использовать. Не следует заставлять этих пациентов дожидаться прихода к ним врача (рис. 4).
 |
| Рисунок 4. Зависимость развития острых приступов от времени назначения кортикостероидов и как результат применения длительных курсов системной кортикостероидной терапии. (1) Кортикостероиды назначены сразу после возникновения приступа: выздоровление наступает быстро. (2) Кортикостероиды назначены через 6 часов: выздоровление замедлено. (3) Кортикостероиды назначены позже чем через 12 часов: приступ тяжелый и длительный, выздоровление наступает медленно |
Пациенты с постепенным развитием приступов могут подождать и посмотреть, помогает ли увеличенная доза ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бронходилятаторами.
Неадекватный курс системных кортикостероидов. Иногда назначенные кортикостероиды отменяют до полного купирования приступа, что ведет к сохранению гиперреактивности бронхов и очередному приступу.
Подобная цепь событий может привести пациента к ложному заключению, что у него бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению.
Ситуацию можно исправить длительным курсом кортикостероидов, продолжающимся в течение нескольких дней после стабилизации состояния, и снижением их дозы постепенно до достижения минимальной поддерживающей.
Прекращение наблюдения за пациентом после острого приступа или госпитализации. Трудности возникают при отмене системного кортикостероида и назначении ингаляционного. В этот переходный период необходимо тщательное наблюдение; по достижении стабилизации состояния дозу ингалируемого кортикостероида постепенно снижают до минимально необходимой, чтобы заболевание никак себя не проявляло и функция легких была оптимальной.
Целью последующего лечения становится поддержание наивысшей МСП, достигнутой в больнице после курса системных кортикостероидов.
Консультация, проведенная через некоторое время после выписки, дает хорошую возможность проверить план ведения пациента, выяснить, что не так, и внести соответствующие поправки.
Кашель и хрипы с гнойной мокротой иногда принимают за легочную инфекцию. Однако мокрота больных астмой содержит гораздо больше эозинофилов, чем полиморфных клеток и бактерий. В пожилом возрасте левожелудочковая недостаточность и сердечная астма должны наводить на мысль о предшествующей бронхиальной астме. Будьте осторожны с b-блокаторами!
Внезапная одышка может быть обусловлена пневмотораксом или легочной эмболией. Хрипы встречаются при туберкулезе легких, бронхиальной карциноме или инородном теле и могут быть четко локализованы. Следовательно, у любого пациента с астмой, развившейся во взрослом возрасте, необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
После установления диагноза основная цель врача — освободить пациента от проявлений болезни и оптимизировать функцию легких, а также установить контроль за болезнью. Для этого специально обученный медперсонал должен обучать больных и проверять правильность выполнения ими всех назначений.
Конечно, в некоторых случаях это может оказаться затруднительным, однако план предписанных действий способно усвоить абсолютное большинство больных.
Все пациенты должны:
- уметь распознать начало приступа
- знать, как применять высокие дозы b-агонистов;
- самостоятельно начать прием преднизолона внутрь;
- знать, когда звонить врачу или отправляться в больницу;
- все страдающие от приступов, должны быть обеспечены кортикостероидами.
Литература
1. Sears M. R., Taylor D. R. et al. Regular inhaled b-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990;336:1491–1396.
2. Tari Haahtela et al. Comparinson of terbutaline with budesonide in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392.
3. Redingon A. K., Howarth P. H. Airway remodelling in asthma. Thorax 1997;52:310–312.
4. O’Callaghan C., Barry P. Spacer devices in the treatment of asthma. BMJ 1997;314:1061–1062.
Спирометрия при хронической бронхиальной астме
Бочкообразная грудная клетка при хронической бронхиальной астме возникает из-за задержки воздуха в периферических отделах легких, что приводит к постоянному поддержанию грудной клетки в состоянии вдоха. Задержанный воздух не выдыхается и бесполезно занимает большую часть легких (остаточный объем). Это снижает объем воздуха (жизненную емкость легких), входящего в легкое.
Воздух задерживается из-за хронического воспаления, вызывающего отек слизистой периферических бронхиол. При лечении кортикостероидами отек спадает и воздух высвобождается. Это доказывается увеличением ЖЕЛ, определенной спирометрически. МСП может не изменяться (см. рис. 2.)
Обратите внимание!
Приступ астмы
- Срочно начинайте кортикостероидную терапию, если астма настолько тяжелая, что требует применения распылителей с бронходилятаторами
- Пациенты, подверженные частым приступам, должны иметь собственный запас кортикостероидов и знать, как их применять
- Каждый пациент-астматик должен иметь письменный план контроля своего состояния
Хроническая астма/ХОЗЛ
- Каждый пациент должен пройти аллергическую пробу
- Применяйте адекватную дозу кортикостероидов для предотвращения зависимости от бронходилятаторов
- Бронходилятаторы используйте только для прекращения приступа
Источник: www.lvrach.ru